Prot. N° 

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL’ACCESSO CON VEICOLI AI CIMITERI COMUNALI

La/il sottoscritta/o		           							___________	
					cognome e nome in stampatello della persona invalida

Nata/o il 					   a  							
			data di nascita				località di nascita		

Residente a Limbiate in 								____________ 
					via/piazza			numero civico		CAP

Documento ___________________________________________________________________
					Rilasciato da 					il 

Barrare la casella corrispondente alla propria richiesta: 

•	Chiede il rilascio dell’Autorizzazione provvisoria per l’accesso con veicoli ai Cimiteri Comunali
A tale scopo allega:
•	Certificato originale attestante la ridotta capacità di deambulazione 

•	Chiede il rinnovo dell’Autorizzazione provvisoria per l’accesso con veicoli ai Cimiteri Comunali
A tale scopo allega:
•	Certificato originale attestante la ridotta capacità di deambulazione 
•	Autorizzazione scaduta

La informiamo, ai sensi dell'art.13 del d.lgs 196/03 recante disposizioni a tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati da Lei forniti, saranno trattati nel rispetto degli obblighi di legge. Il Titolare del Trattamento è il Comune di Limbiate, P.za 5 Giornate,N°3. I suoi dati personali saranno utilizzati al fine di adempiere alle procedure di rilascio dell’autorizzazione da Lei richiesta e potranno essere comunicati ad incaricati del Comune di Limbiate o di altre società nominate Responsabili per il rilascio dell’autorizzazione. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Le sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/03 che potrà esercitare presso l’indirizzo del Titolare.

  Limbiate ____________________    _______________________________________________
                              Data                                                       firma del richiedente